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在试管婴儿过程中，医生可能会要求某些患者进行宫腔镜检查，有些患者不是很理解，也比较疑惑，今天我们就来了解一下宫腔镜。

有文献报道，不孕妇女中约有近50％合并宫腔内异常，这些异常包括子宫内膜息肉、宫腔粘连、子宫畸形、子宫黏膜下肌瘤以及子宫内膜发育不良等等。怎样才能发现这些异常情况呢？在女性不孕症的常规检查中都包括子宫输卵管造影(HSG)和盆腔超声，这两项检查对宫腔内的占位性病变及子宫畸形的诊断都有一定帮助，但均为间接性的，均存在其假阳性与假阴性比例较高的弊病。因此，宫腔镜/腹腔镜检查就显得尤为重要。

除此之外，在采取试管婴儿或其它辅助生殖技术治疗不孕症前，需要考虑是否进行一些临床治疗。患者助孕前的准备是整个助孕过程中质量控制的一部分，并对整个治疗效率有举足轻重的作用。试管婴儿是一项有创的且花费较大治疗措施，必须尽量提高成功率。由于试管婴儿不是一线治疗方法，通常是在其它“传统”方法失败时方可使用。即使试管婴儿是唯一可选的治疗方法，也应向患者夫妇充分说明选择试管婴儿的原因。为了做到这一点，医生需要对患者进行准确的评估。在这种情况下，应考虑是否有行腹腔镜/宫腔镜手术的可能。然而，值得注意的是不同中心的常规差异很大。

在一些生殖中心，只有在彻底的检查后方能开始试管婴儿助孕，包括对子宫腔（宫腔镜）及盆腔（腹腔镜）的系统评估。但是，患者常常认为上述检查是有创的，甚至比试管婴儿助孕本身的创伤更大，因此不愿接受上述检查，特别是那些不孕治疗初始阶段已经有手术史的患者。

显然，由于临床上的个体差异，很难有统一的治疗方案；因此对于每个患者都应制定个体化的治疗方案，并充分权衡利弊。所以本期助你好孕就上述问题提供一些建议。

宫腔镜诊断

门诊宫腔镜手术日益普及。宫腔镜对宫腔情况的诊断价值是无可争议的。宫腔镜能够准确地评估宫腔的体积及形态，同时能够观察子宫内膜情况，包括子宫内膜的表面形态及厚度。其它的宫腔检查包括子宫造影术、2D超声和3D超声，其中3D的超声会好些，这些检查在有造影剂的情况下显影更佳。

众多文献比较了宫腔镜与子宫输卵管造影术的诊断准确性，均推崇宫腔镜。与使用造影剂的超声检查相比，无显著性差异，但助你好孕认为后者面临的主要问题为实用性及检查者个人经验。

治疗

在治疗方面，有报道宫腔镜治疗宫腔疾病后，能显著地改善患者生育结局，但也有例外的情况。

综合上述结果，结合门诊手术的简单易行性，强烈推荐在接受辅助生殖技术治疗前常规进行宫腔镜检查以评估子宫腔情况。但是，许多中心并不同意上述观点。他们认为，由于患亚临床宫腔异常的高危因素不同，发生率差异很大，且许多人们认为是那些称为“异常”的情况并不影响胚胎着床。此外，即使对那些可疑子宫腔异常者拟行宫腔镜检查时，子宫输卵管造影术或超声检查能满足初步筛查的要求。

在目前缺乏设计合理的随机对照研究（randomized controlled trials，RCTs）的情况下，无法给出明确建议。现未将宫腔镜列为常规检查项目，而仅用于诊断可疑疾病并需进行相关治疗的情况(ESHRE 2000, RCOG2004)。

IVF前行宫腔镜的指征

1. 进行不孕症检查时，应常规评估患者宫腔情况。对于无临床症状的患者（月经正常、无突破性出血、查体子宫正常），应根据医生的个人经验及中心的常规决定进行哪种检查（超声、子宫造影术或宫腔镜检查）。仅有极少数患者无需进行此检查，即明确为男方因素不孕，家族史中无子宫的疾病病史，且患者年龄小于35岁。

2. 下列所有情况：

（1）年龄大于35岁

（2）异常子宫出血

（3）临床发现异常或可疑异常，宫腔镜检查是评估宫腔情况的金标准，并应在进行辅助生殖技术治疗前对所有异常进行治疗。

3. 对既往有两次辅助生殖技术治疗失败史的患者，均应行宫腔镜检查。

4. 试管婴儿前宫腔镜的治疗指征与检查指征相同。应切除子宫内膜息肉。应切除明显凸向宫腔、直径不超过4cm的子宫粘膜下肌瘤。应切除将宫腔完全分为两部分的子宫纵膈。宫腔粘连者，若分离后有可能恢复正常宫腔形态，则应行粘连分解术。诊断为子宫内膜炎者，需延长抗生素治疗时间，建议再次行宫腔镜以确认治愈。

若存在上述疾病，均应在初次试管婴儿治疗前治疗。若既往有助孕失败史，则更有证据说明应先进行宫腔镜检查。

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腹腔镜诊断

腹腔镜手术无法在门诊完成。绝大多数病人需全身麻醉。并发症的发病率为2%～3%，有些甚至可能危及患者生命。

检查女性盆腔还有经阴道腹腔镜。尽管它的创伤较经典腹腔镜手术小，但它的诊断价值不如经典腹腔镜，且发现异常时的治疗作用有限，因此不推荐作为常规检查方法广泛开展。

在不孕症的检查中，不应将腹腔镜手术作为一线方法。在可疑存在盆腔疾病或输卵管因素不孕时（慢性盆腔痛、盆腔炎性疾病史或性传播疾病史、既往输卵管妊娠史、盆腔手术史，尤其是涉及诸如子宫、输卵管、卵巢等生殖器官的手术史）或不孕症的基本检查发现异常时（超声异常、血清学衣原体阳性、子宫输卵管造影异常），应行腹腔镜手术。

“不明原因性不孕症”则有更多不确定性。许多学者认为，只有在进行了包括腹腔镜检查在内彻底的检查后，方能诊断不明原因性不孕症。即使是按标准筛选出的不明原因性不孕症患者，发现子宫内膜异位病灶的几率高达40%，还有10%的患者发现有其它盆腔疾病（盆腔炎性疾病、输卵管粘连）。但问题不是能发现什么而是诊断后如何处理。试图采用辅助治疗来改善患者自然受孕的能力往往效果不佳，除非使用辅助生殖技术治疗助孕能有显著地改善妊娠结局，否则只是浪费时间。遗憾的是，大多数诊断为不明原因不孕的患者并非有如此认识。

治疗

一些疾病需要在接受试管婴儿前进行腹腔镜手术治疗。越来越多的RCT研究证明，试管婴儿前的手术治疗可以改善患者助孕结局。输卵管积水即是如此。根据输卵管积水的类型及其它因素，可能会建议试管婴儿前行输卵管切除术。

对于子宫内膜异位症，手术指征更为复杂。术后能否改善试管婴儿结局取决于病变类型和严重程度。

对于子宫肌瘤，大多数研究报道子宫肌瘤剔除术不能显著地改善治疗结局。子宫肌瘤的手术指征不受患者要进行辅助生殖技术治疗这一情况的影响。

试管婴儿前进行系统的腹腔镜检查不可能发现上述所有问题。而临床症状、异常的超声检查或子宫造影术或因特定的高危因素而行腹腔镜检查，均能够发现所有异常。腹腔镜治疗的指征并不会因是否将接受试管婴儿助孕而改变。

IVF前行腹腔镜手术的指征

1. 已有明确的不孕原因（尤其是男方因素不孕），且无明显临床症状、盆腔影像学检查正常的患者，无需行腹腔镜手术。

2. 若存在高危因素、既往相关病史、盆腔检查或影像学检查异常，提示盆腔疾病者，应行腹腔镜手术。

3. 试管婴儿助孕前，需行腹腔镜手术治疗的疾病包括：输卵管积水、严重的子宫内膜异位症、卵巢巧克力囊肿。若患者既往有辅助生殖技术治疗失败史，则更应进行手术治疗。

结论

宫腔镜及腹腔镜手术都是患者整个治疗过程中的一部分，但并不属于常规检查。然而，鉴于宫、腹腔镜良好的诊断及治疗价值，辅助生殖技术治疗助孕中适时的使用宫腹腔镜的治疗是明智的。

一

什么是宫腔镜?

宫腔镜是一种内窥镜，它是通过一根光学镜，经宫颈管进入宫腔，冷光源可以将宫腔照亮得灯火通明，并经过光学镜的放大，宫腔图像显示在监视屏幕上，狭小的宫腔内一览无遗。宫腔镜不仅能确定病灶存在的部位、大小、外观和范围，且能对病灶表面的组织结构进行细致的观察，并在直视下取材或定位刮宫，是一项高新、微创的妇科诊疗。

二

宫腔镜检查的意义

高质量的胚胎和有利于胚胎着床的子宫内膜环境，是试管婴儿取得成功的先决条件。我们通常把胚胎比作“种子”，把子宫内膜比作“土壤”，如果土壤贫瘠，即使有质量好的种子，也无法顺利着床。

临床研究表明，宫腔异常可干扰胚胎种植及妊娠继续，导致不孕及流产。就比如宫腔如果存在子宫腺肌症、子宫内膜炎、子宫内膜息肉、宫腔粘连或其它影响子宫环境的病灶，都可能导致胚胎着床失败，而这些病症只有通过宫腔镜探查才可以发现。

1、宫腔镜广泛用于不孕诊治，有利于提高怀孕的几率。

有文献报道，不孕妇女中宫腔异常率高达74.2%，这些异常包括宫腔粘连、子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫畸形以及子宫内膜炎等。在女性不孕症的常规检查中都包括子宫输卵管造影(HSG)和盆腔超声，这两项检查对宫腔内的占位性病变及子宫畸形的诊断都有一定帮助，但均为间接性的，均存在其假阳性与假阴性比例较高的弊病。随着宫腔镜器械和的日益发展，宫腔镜已广泛地应用于临床，尤其在女性不孕症的检查与治疗中，成为目前诊断宫腔疾病的不错选择。

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在宫腔镜检查过程中，可以在直视下将病灶摘除或进行针对性地处理，能明显改善宫腔形态及子宫内膜功能，为受孕提供良好条件，从而提高怀孕率;而对于宫腔检查正常者，可能存在其他影响胚胎着床的潜在因素，需要进一步寻找原因积极干预。同时国外有研究指出在行宫腔镜检查治疗的过程中，子宫内膜受膨宫液的冲刷，宫腔均匀、机械性地扩张可能使内膜某些基因表达发生短时改变，促进内膜释放出有利于胚胎种植的生长因子和细胞因子，从而有利于胚胎着床，提高怀孕率。

2、高龄女性宫腔病变几率高，宫腔镜检查尤为重要。

一项实验中，对接受宫腔镜检查的妇女中，超过40岁的高龄妇女进行宫腔镜检查，子宫异常异常(60%)和/或宫颈异常(40%)，如此之高的子宫病变发生率在一定程度上解释了为何这一年龄段的妇女即使移植相当优质的胚胎，其抱婴率依然低，子宫病变发生率增高与妊娠结局不良密切相关。

所以，生殖专家建议在进行辅助生殖助孕治疗前，应先评估其子宫情况以诊断并治疗子宫病变，从而避免无效的助孕尝试及试不良的并发症产生。

3、反复助孕失败，宫腔镜为主要干预对策

而国外的一家生殖中心的大样本调查显示，反复助孕失败时更主要的干预对策为宫腔镜检查，进一步的研究也表明宫腔镜检查发现宫腔异常并经相应处理的患者，临床怀孕率增高。由此看出宫腔镜检查已受到临床的重点关注，并在辅助生殖助孕前中占有重要地位。

随着临床的大量实践，生殖医生发现与其在助孕失败后再进行宫腔镜检查，还不如在助孕前进行宫腔病变的排查，这样可以减少因为宫腔因素导致的反复失败，减少患者的痛苦和治疗费用。

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